Manuscris olograf în limba română, scris cu cerneală pe recto și verso a 2 file (20 x 16,2 cm); 20 - 27 rânduri pe pagină. Hârtia are marca "C & SS Busteni" și imaginea unui urs. Autorul relatează despre diferite aspecte ale vieții familiei sale în perioada în care aceasta a locuit în Botosani. Se dau amănunte despre contele Potloff și despre posibilă înrudire dintre acesta și mama Ralucăi Eminescu. Autorul relatează despre modul în care tatăl său a obținut titlul de căminar și despre Anastase Basota și Constantin Balș. Informațiile oferite de manuscris au fost folosite de Augustin Z. N. Pop în lucrarea: "Contribuții documentare la bibliografia lui Eminescu", București, 1962, p. 271 - 273